فرم گزارش عوارض دارویی شرکت دارویی اکتوورکو مشخصات گزارشگرنام و نام خانوادگی* تلفن تماس* تاریخ YYYY slash MM slash DD گزارش دهنده* کادر درمان بیمار همراه بیمار شغل* پزشک پرستار داروساز سایر سایر: آدرس۱. مشخصات بیمارنام و نام خانوادگی* سنوزن(کیلوگرم):تلفن جنس* مذکر مونث سایر باردار بله خیر شیرده بله خیر آدرس۲. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شدهشرح*۳. تاریخ شروع عارضه داروییتاریخ YYYY slash MM slash DD شرح۴. عارضه چه مدت ادامه یافته استشرح۵. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماری‌های فعلی، اعتیاد و ...شرح۶. سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمارشرح۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟پاسخ بله خیر نمیدانم، دارو قطع نشده است نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است ۸. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟پاسخ بله خیر نمیدانم، دارو قطع نشده است نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است ۹. سرانجام عارضه داروییپاسخ بهبودی عدم بهبودی نقص عضو مرگ سایر سایر: ۱۰. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟پاسخ بله خیر ۱۱. یافته‌های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شدهشرحنتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد.۱۲. داروهای مشکوک به عارضهیادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...) 3نام داروشکل و قدرت داروییمقدار مصرف روزانهراه مصرفمورد مصرفتاریخ شروع مصرفتاریخ پایان مصرفشماره سری ساختکارخانه سازنده۱۳. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضهیادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...) 3نام داروشکل و قدرت داروییمقدار مصرف روزانهراه مصرفمورد مصرفتاریخ شروع مصرفتاریخ پایان مصرفشماره سری ساختکارخانه سازنده سایر توضیحات مرتبطشرحبارگذاری تصویر فایل ها را به اینجا بکشید فایل ها را انتخاب نمایید Max. file size: 5 MB. کد امنیتی
